Los convenios de asistencia sanitaria nacen con el fin de regular el sistema de facturación medica por accidentes de trafico, se buscaba un formato que diera garantías de cobro a los centros asistenciales y al mismo tiempo unificara los criterios de actuación de todas las partes implicadas. Anteriormente al convenio se tenia que esperar a la resolución judicial para saber a quien dirigir la reclamación para el cobro de las prestaciones sanitarias, la judicialización de muchos de los casos dilataba el proceso que podía extenderse a varios años.

Con estos convenios ya no se espera a la resolución judicial, por norma general los gastos asistenciales se facturan a la compañía de seguros del vehículo en el que viajan los lesionados y en los supuestos de intervención de peatones, ciclistas o patinetes al vehículo que causa directamente el daño que no siempre es el responsable final, este sistema separa la facturación y cobro de los problemas de responsabilidad que muchos accidentes tienen.

Estipulación Primera

El convenio deja claro en este punto la libertad de elección del centro sanitario donde realizar su proceso de recuperación por parte del paciente. Es importante para los centros que los pacientes que realizan un cambio de centro firmen el anexo ix obligatorio para muchas de las situaciones, este anexo debe ser aportado al dialogo CAS para que la compañía este informada. También es necesario en los casos que los lesionados desdoblen los tratamientos dejando claro que parte del proceso asumirá el centro (solo consultas o solo rehabilitación), por ultimo también es obligatorio si el lesionado decide hacer parte del proceso en centros no adheridos. Siempre hay que informar a la compañía de la parte del proceso que se realiza en el centro para evitar problemas con la facturación. Si además se conoce el centro donde realizara la otra parte del proceso es positivo informar.

En este punto las compañías pueden exigir al centro que facture el 50% del modulo raquis o modulo ambulatorio si los lesionados desdoblan el proceso con centros no adheridos (mutuas laborales o centros privados no adheridos). Si se ha aportado el anexo IX y también informado en el dialogo CAS las sentencias de la subcomisión son favorables para los centros. 

La convivencia del proceso con las mutuas laborales sigue siendo un verdadero problema ya que el convenio si bien indica que prima el convenio frente al accidente laboral si es cierto que en un segundo párrafo indica la no posibilidad de la duplicidad asistencial, este segundo párrafo es al que se acogen las compañías para rechazar los partes y las facturas. La comisión nacional ha intentado regula este punto pero sus actas no son claras y siguen dejando el asunto en el aire. Desde nuestro punto de visita es posible facturar si se puede acreditar que en la mutua solo se gestiona el seguimiento de la baja laboral, si por otro lado se gestiona también un proceso de rehabilitación NO atenderíamos el proceso salvo que la compañía lo autorice de forma tacita en los dialogos....es decir ... se puede abrir el dialogo CAS y esperar la aceptación ya que se tendrá que atender el proceso hasta un futuro rechazo justificado de forma documental.

Otro problema poco tratado y que es causa de rechazo por parte de las compañías es cuándo en la documentación asistencial que se aporta por parte del centro hay un discrepancia con el domicilio fiscal. Muchos centros sellan las hojas de firmas de asistencia o informes de seguimiento con un domicilio que no es el informado en la ficha activa del CAS. Es importante que los sellos del centro o las caratulas reflejen el centro real de tratamiento y no el centro administrativo. Esto evitara rechazos. Es importante actualizar los datos en Tirea. 

Estipulación Segunda

El convenio marca claramente la obligación de pago de las compañías de seguros en los supuestos de tratarse de hechos de la circulación, esta definición es importante ya que en algunas situaciones se diluye esta consideración, Si el vehículo se usa con fines de causar daño de forma intencionada (dolo) o para fines autolíticos no se considerará un hecho de la circulación y el centro no podrá facturar a la compañía. Es importante que los centros conozcan la forma de ocurrencia del accidente para decidir si pueden o no atender a los lesionados. 

En otras situaciones confluyen el hecho de la circulación (accidente) y una pelea posterior entre los implicados. Las compañías rechazarán las asistencias pero se puede defender la obligación de atender las lesiones producidas en el accidente (por ejemplo si el lesionado acude al centro por cervicalgia del accidente y nariz rota por la pelea, la atención de la cervicalgia si es facturable a la compañía).

La parte mas importante de esta estipulación además de la definición de hecho de la circulación es a que tipo de lesionados se puede prestar la asistencia. No habrá problemas si los lesionados son ocupantes, peatones, ciclistas o patinetes. Para los conductores es necesaria la identificación de un segundo vehículo implicado, de no existir no se puede facturar, cuando nos referimos a identificado es con matricula contraria anotada, si no se dispone de ella la subcomisión suele dar la razón a las compañías. 

Si estamos ante vehículos robados, la prestación del ladrón conductor no es facturable (tampoco al Consorcio de Compensación), la de los ocupantes tampoco si son cómplices o conocedores de que viajaban en un vehículo robado. Los peatones, ciclistas, patinetes atropellados por estos vehículos en cambio si son facturables al Consorcio de Compensación (CCS)

Destacar también los conductores de moto que golpean vehículos estacionados, no son facturables, ya que se entiende que los vehículos estacionados no intervienen en las dinámicas de estos accidentes.

Con respecto a las compañías no adheridas. son pocas pero problemáticas. Se puede emitir el parte a compañía adherida (176) pero la mera negativa es suficiente para que no se insista, no están obligadas las compañías adheridas a motivar ni documentar el rechazo para estos supuestos.

También se menciona en esta estipulación la famosa frase "prevalece el hecho de la circulación frente al accidente laboral" usada en multitud de defensas no siempre con el éxito esperado. Esta apartado lo desarrollaremos mejor en la sección resoluciones de la comisión nacional que ha intentado varias veces aclararlo sin éxito. 

Estipulación Tercera 

Esta estipulación recoge la necesidad de los centros de rellenar los formularios de adhesión y en especial la autorización sanitaria correspondiente. Muy importante que los datos estén actualizados, en especial la dirección ya que la existencia de una distinta en la emisión de facturas, formulario de rehabilitación o visitas puede generar problemas con las compañías de seguros.

Se menciona también la posibilidad de que los centros grupo c puedan facturar pruebas diagnosticas realizadas en terceros centros si no se cuenta en sus instalaciones con la maquinaria oportuna. Aquí hay que tener cuidado, el convenio recoge que las pruebas están incluidas dentro del importe de los módulos ambulatorios (por lo que no pueden ser facturadas a parte), solo cuando estemos en módulos complejos las pruebas pueden ser incluidas, como excepción, la gammagrafía es la única prueba que podrá ser facturada con un modulo ambulatorio.

Por ultimo, esta estipulación habla de dos conceptos muy importantes, que no están desarrollados aquí pero si lo hizo la comisión nacional, son la continuidad asistencial y la optimización del tratamiento. 

Continuidad asistencial: Las compañías usan mucho este termino en los rehúses, se refieren a cuando un paciente no realiza el proceso de forma continuada y existen saltos temporales en el seguimiento medico, en cuanto a las visitas se aconseja al menos mantener una al mes (el convenio permite dos cada 30 días), si el paciente faltase por enfermedad hay que reflejarlo en los informes y si es posible, aportar algún justificante, la falta del paciente a visita debería suponer un cierre del caso por abandono. Si el paciente alega olvido habría que gestionar de forma rápida la visita con el fin que no se separe mucho de la visita anterior (aconsejable informar por CAS de la circunstancia). Si los centros quisieran recuperar el proceso asistencial tras un periodo largo de ausencia no justificada del paciente deben tener una autorización de la compañía por escrito (bien en el CAS, o bien con algún mail de respuesta que se debería subir a la plataforma). Las ausencias a rehabilitación están mas regladas, si falta a tres consecutivas el alta debe ser inmediata si no hay motivo justificado (el motivo laboral no lo es).

Optimización del tratamiento: es otro de los motivos usados por las compañías para rehusar, sobre todo cuando detectan menos de 3 sesiones semanales, generalmente cuando hay semanas de 1 sesión o semanas sin rehabilitación alegarán este tipo de rehúse. Siempre que la cadencia se reduzca a menos de 3 sesiones semanas es conveniente el medico lo refleje en los informes. Si no constara motivo de tan baja cadencia a rehabilitación las subcomisiones sentencian a favor de las compañías. 

Estipulación Cuarta 

Esta estipulación es la mas importante en cuanto a gestión de facturación de todo el convenio, marca los plazos, rehúses y normas de funcionamiento. 

Explicaremos los partes de asistencia dejando los tipos de rechazos para un apartado concreto con el fin de desarrollarlo con mayor profundidad (podéis encontrar en el encabezado de esta pagina un titulo especifico). 

Existen principalmente 4 tipos de partes de asistencia: urgencias, primera asistencia, reingreso y partes de compañías no adheridas, también explicaremos el código cambio de diagnostico cuya inclusión en los diálogos modifica los partes iniciales. 

PARTE DE URGENCIAS

Se tiene que emitir dentro de los 15 das naturales desde la atención del lesionado, la emisión tardía no es causa de rechazo por parte de las compañías pero si tiene penalización sobre el importe económico de la factura. Si el parte se emite fuera de plazo ya que se inició el dialogo en otra compañía o bien por una sentencia de subcomisión hay que al menos reflejar en comentarios la circunstancia reflejando el id cas previo, esto evitara la penalización automática. 

Los datos obligatorios del parte son los correspondientes a identificación de la victima, posición del lesionado en el accidente, diagnostico y datos del contrario, este ultimo muy importante en los partes de los conductores al existir exclusiones si no se identifican. El sistema permite emitir el parte reflejando datos desconocidos del contrario pero nos arriesgamos al rechazo de la compañía, la matricula tiene que ser identificada. Muchas compañías lo aceptan ya que aunque en el momento inicial no se disponga del dato hay un atestado que lo identificara a futuro. (aconsejable conocer del lesionado como ocurrió el accidente para valorar si se le atiende). 

Aunque las compañías rechacen la urgencias de conductores sin contrario a través del sistema CAS por las normas del convenio, se puede generar una reclamación fuera del sistema frente a la entidad aseguradora recurriendo a la devolución con cargo a la póliza de gasto medico del conductor que la mayoría incluyen por defecto (no siempre).

En ultimo término se podría alegar la ley del seguro que obliga a atender la emergencia aun sin disponer de cobertura. Este articulado va mas dirigido al sistema publico pero se podría usar para la devolución de al menos la urgencia ya que la ley del seguro esta por encima de las condiciones particulares y generales de las pólizas.

Una vez rellenado el parte de asistencia se aconseja aportar el propio informe de la atención de urgencias.

Si tras la prestación de la urgencia el lesionado decide seguir el proceso de recuperación en el propio centro se tiene que marcar en el CAS la continuidad de tratamiento con un código especifico (transforma el parte de urgencias en primera asistencia para que el centro pueda facturar otras prestaciones distintas), aconsejable emitirlo dentro de los 15 días posteriores a la urgencia para evitar problemas.

PARTES DE PRIMER ASISTENCIA

El procedimiento el el mismo que en la emisión del parte de urgencias, tanto por plazos como obligaciones en el cumplimiento de datos. Lo mas importante de este parte es que la atención de la primera asistencia debe estar dentro de los 15 días posteriores a la urgencia, si se presta en plazo superior hay que conseguir un informe medico distinto a la urgencia que garantice el lesionado inicio su recuperación dentro de dichos 15 días (informe del medico de cabecera, visita a seguro privado. visita a mutua laboral (aquí hay que tener cuidado ya que los parte de baja no son informes asistenciales, hay que aportar el informe exploratorio de la mutua) o también valdría una nueva visita a urgencias.

En cuanto al apartado "fecha y hora de ingreso" se suelen generar confusiones. Este campo es para marcar la fecha de atención en el propio centro, NO la fecha de la urgencia. Este error puede provocar el rechazo del proceso ya que no es localizable hasta aportar los informes asistenciales que muchas veces y en casos modulares se hace al final del proceso junto a la factura 

PARTE DE REINGRESO

Este tipo de partes se usa con menor frecuencia, se refiere a prestaciones sanitarias realizadas dentro del periodo de curación y que pudieron quedar en suspenso, el principal ejemplo es la retirada de material de osteosíntesis que puede efectuarse después de haber cursado un alta. Muchos centro los utilizan también para recaídas, en estos casos hay que emitir el informe de alta previo para ver en que circunstancias se produjo, muchas altas medicas son precipitadas pero también muchas recaídas pueden ser secuelas definitivas que no por mas tratamiento la situación del paciente mejorara, este punto es conflictivo y antes de cualquier inicio de tratamiento seria bueno esperar la respuesta de la compañía.

PARTES DE COMPAÑIAS NO ADHERIDAS 

Actualmente existen pocas compañías pero las hay, se da la oportunidad que la prestación sanitaria de un lesionado que viaja en un vehículo de compañía no adherida o extranjera pueda emitirse a la compañía adherida implicada en el accidente. 

Las compañías adheridas por norma general aceptaran los casos en que sus asegurados sean los responsables con el fin de poder disponer de información medica y evitar la futura reclamación de los gastos médicos si no los hubieran atendido.  

Con independencia de los anterior si la compañía adherida rechaza el parte no tiene que justificarle y se tendrá que dejar de insistir y redirigir la reclamación a la compañía no adherida o al lesionado según los procedimientos de cada centro medico.

Por ultimo mencionar este parte no es para vehículo robados o consorciales. En esos casos se emitirá el parte de urgencias o primera asistencia al propio Consorcio de Compensación de Seguros.

CAMBIO DE DIAGNOSTICO

En muchas ocasiones hay lesiones que han pasado desapercibidas de inicio, sobre todo en casos de poli contusiones o poli fracturas, en esos casos hay que notificar a la compañía la inclusión del nuevo diagnostico dentro de los 15 días desde su conocimiento (generalmente desde la prueba medica), aportando el informe y la prueba medica que lo justifique.

Estas lesiones que no fueron valoradas en urgencias tienen que tener un componente agudo causado en el accidente, muchas pruebas que se aportan incluyen lesiones no del accidente y previas que no guardan relación. 

El nexo temporal de la lesión también hay que tenerlo en cuenta, las compañías rechazaran patologías que surgen a los meses del accidente sin una mención previa en los informes. 

Es muy importante hacer una buena anamnesis y recoger todos los antecedentes médicos del lesionado para evitar futuros problemas. Compartir información y explicar las situaciones a la compañías nos evitaran después problemas en las facturas. 

FACTURACION DE LAS ASISTENCIAS 

Las facturas tienen que tener detallados los conceptos facturados (consultas, pruebas, rehabilitación....etc), si por algún motivo técnico el sistema no lo permitiera se puede usar el termino importe regularización siempre que previamente se notifique a la compañía el motivo y las prestaciones que se van a incluir. 

En los casos (Grupos C) que se quisiera facturar una prueba gestionada en otro centro al no tener la maquinaria en el centro, la cuantía económica será la fijada en el convenio aunque el coste haya sido superior. 

En procesos en abierto (no modulares) la facturación tiene que ser mensual acompañada con el informe medico, la emisión de facturas con un retraso de mas de 60 días posiblemente lleve problemas con la compañía y en ningún caso se abonaran facturas emitidas con mas de 180 días de retraso desde la prestación del servicio (solo hay dos excepciones, el material de osteosíntesis y las facturas afectadas por una sentencia de la subcomisión).

En procesos modulares se aconseja emitir simultáneamente el informe de alta y el calendario de firmas de asistencia junto a la factura para evitar dilaciones en el pago. El calendario de firmas puede ser con firmas de asistencia diaria o con una declaración responsable del paciente firmando una hoja con las sesiones realizadas. 

Los rechazos de las compañías tienen que ir acompañados por informes de sus médicos, principalmente cuando se discuta la estabilización, los ingresos no justiciados o las intervenciones quirúrgicas no procedentes....en los casos de rechazos alegando se facture por modulo la Comisión Nacional ya se pronuncio indicando no son necesarios dichos informes de defensa siempre que se desprenda de los propios informes del centro que estamos ante un caso modular. 

La falta de rechazo en un plazo de 30 días supone la obligación de pago para la compañía, el problema esta en que los automatismos del CAS para el pago fallan y muchas veces estas facturas se quedan en una situación de bloqueo, no avanzan hacia la subcomisión y las compañías no responden. Se aconseja en estos casos intentar hablar con el interlocutor de la compañía para rescatar la factura y pagarla, en el caso que no se consiguiera contacto hay que incluir en el dialogo CAS comentarios de que se esta pendiente de cobro de forma periódica. En subcomisión se suele sentenciar a favor de los centros salvo que hubiera algún defecto de falta de documentación o plazos superados en la  emisión de la factura.

Estipulación Quinta