Manual de criterios (16.09.21)

Esta versión mas actualizada intento dar respuesta a las discrepancias surgidas en los últimos años del convenio previo y la entrada del nuevo convenio (2023-2026)

 

Criterios en materia de atropellos

Peatón atropellado por el cuerpo de un motorista u ocupante de la moto que cae al suelo. Se reclama a la compañía de la moto 

Peatón que tropieza cae a la vía golpeando un vehículo en circulación (parado o en movimiento). Se reclama a la compañía del vehículo

Peatón atropellado por varios vehículos sin saber que lesiones ha causado cada uno. Se reclama al primer vehículo que atropella

Ciclista o peatón lesionado por apertura de puerta de un conductor u ocupante. Se reclama al vehículo aunque este estacionado

Peatón o ciclista que golpea un vehículo estacionado (correcta o incorrectamente), no es de aplicación el convenio. (matiz - si un vehículo estacionado sube a la acera por impacto de otro vehículo y golpea a un viandante o ciclista se reclamara al vehículo que circula por la vía, matiz - si un vehículo pierde el freno de estacionamiento y atropella se reclamara a la compañía del vehículo al ser un fallo mecánico aunque este estacionado)

Peatón que cae a la calzada sin contacto con vehículo que circula próximo a él, no se considera interviniente. no se puede reclamar salvo que se acredite que la causa de la caída ha sido provocada por el vehículo 

 

Criterios consideración conductor, ocupante o peatón

Conductor u ocupante que sale despedido y es atropellado por otro - mantiene condición de conductor u ocupante del vehículo en el que viajaba

Conductor u ocupante lesionado por fallo mecánico, intoxicación por humo, etc - mantienen la condición de conductor u ocupante del vehículo en el que viajan

Conductor que sufre un ictus, desmayo, ataque al cerrazón y después y como consecuencia tiene un accidente. El ingreso y tratamiento de esas dolencias no se pueden facturar a la compañía, si en cambio las lesiones producidas en el accidente (cervicalgia o contusiones)

Ocupantes de autobuses. lesiones por subir o bajar del autobús o por la apertura cierre de puerta no es reclamable al seguro de circulación. se tiene que reclamar al seguro de viajeros (SOVI)

Conductor u ocupantes de vehículos accidentados en el extranjero. Su prestación sanitaria en centros de Convenio puede facturarse a la compañía bajo las normas del convenio 

Vehículos de autoescuela - el alumno es siempre ocupante y el profesor el conductor. En motos de autoescuela el alumno es conductor.

Ocupantes lesionados que viajen en lugares no habilitados- no pueden facturarse al no ser de aplicación el convenio salvo por cabalgatas, desfiles, fiestas tradicionales o con algún tipo de autorización administrativa.

Ocupantes en vehículos que superan el numero de plazas legalmente permitidas. Se pueden facturar todos los ocupantes (tienen que viajar en el habitáculo para no excluirse por el apartado anterior)

La condición de los patinetes y otros vehículos no matriculados pero con motor será de peatón

Auto atropellos. Cuando un conductor es atropellado por su propio vehículo seguirá manteniendo la condición de conductor, Se permite la facturación solo de la urgencia vital básica con un limite de 8 días de estancia (no se permite facturar solo la urgencia)

 

Criterios tipología de accidente 

Frenazo sin colisión - Se puede facturar la urgencia excepto los supuestos de cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia. Es decir se puede facturar cualquier lesiones salvo las de la espalda

Accidente con vehículo a la fuga - Para considerar un vehículo interviene debe acreditarse con atestado o resolución judicial. Las denuncias del perjudicado no son validas

 

Rehúses de intensidad

Si bien fue uno de los mayores problemas que surgieron en el convenio anterior ya en éste su impacto es muy bajo. Detallamos las obligaciones que tiene las compañías para que se de por valido el rehusé:

1- Se tiene que aportar el informe biomecánico y el informe pericial del medico de la compañía 

2- En el informe biomecánico el delta v tiene que ser menor de 6

3- Deben aparecer las fotografías de las dos matriculas implicadas

4- Si no están las fotos al menos el envió de dos correos al propietario/asegurado solicitando las fotos 

5- En ningún caso si el lesionado es mayor de 65 años o menor de 14 se puede usar este tipo de rechazo

6- Si el lesionado tiene antecedentes previos (esclerosis, ela, intervenciones quirúrgicas en la espalda, escoliosis grave, espondilitis o enfermedad del tejido conectivo) el delta tendrá que ser menor de 4

 

Comunicación continuidad de tratamiento (301)

El centro tiene que marcar este código (si abrió el parte con un 101- urgencias) y emitirlo en un plazo no superior a los 15 días a contar desde la primera asistencia ambulatoria

 

Criterios en materia de facturación 

Modulo quirúrgico- Si en una misma intervención intervienen mas de un especialista podrá facturarse un modulo completo mas el 50% de otro (modulo y medio)

Modulo complejo- El plazo de 90 días recogido empieza a contar desde que se inicie de tratamiento, sea cual sea el centro en el que lo hizo

 

Criterios en materia de información medica .

Muchos rehúses de compañía se basan en este apartado. Los informes que acompañen las facturas deben al menos contener: el diagnostico, los antecedentes médicos, anamnesis, exploración física, pruebas y evolución asistencial. Si se incluyen varios de los apartados indicados las compañías no suelen rechazar.

 

Criterios tipología de vehículos 

Unidades mixtas- se debe reclamar a la matricula y aseguradora de la cabeza tractora

Vehículos de tercera categoría - motocicleta, ciclomotor o vehículo asimilable (quad). Ojo con este ultimo ya que si tiene matricula blanca con letras en rojo se asimila a un coche.